Lékařské zprávy jsou jádrem lékařského záznamu pacienta, ať už v tištěné nebo elektronické podobě. Zpráva o lékařské konzultaci bude napsána nebo pravděpodobně diktována, když jeden lékař požádá druhého, aby se poradil s konkrétním lékařským problémem pacienta. Například internista může konzultovat pulmonologa, pokud jeho diabetický pacient začíná mít dech. Informace obsažené v lékařských konzultacích jsou obecně odděleny v rámci určitých okruhů. Někdy může být konzultační zpráva ve formě dopisu s nadpisy nebo bez nich.
$config[code] not foundVyplňte hlavičku sestavy nebo prvky adresy v písmenu. Budou identifikovat poradce, ošetřujícího lékaře, datum konání konzultace a identifikační údaje pacienta.
Začněte zprávu nebo text písmena s nadpisy "Identifikace pacienta" a "Důvod pro odeslání" nebo s úvodním odstavcem s uvedením těchto informací. Například "Pacientka je 32letá diabetická žena označená za dýchání."
Vymezit historii pacienta. Používejte několik okruhů, jako jsou "Historie současného onemocnění", "Historie minulých lékařů", "Historie minulých chirurgií", "Léky", "Alergie", "Historie rodiny", "Sociální historie" a "Přehled systémů". "Revize systémů" uvádí další podkapitoly tělních systémů (např. Hlavy, očí, uší, nosu a krku, respirační, srdeční, gastrointestinální, endokrinní) a všechny relevantní příznaky, které pacient zažívá u každého systému.
Popište pacientovou zkoušku pod nadpisem "Fyzikální vyšetření". Podpoložky v této části mohou obsahovat "Obecný vzhled", "Hlava, oči, uši, nos a krk", "Krk", "Plicní" Břicho, "" břicho "," kůže "," neurologické "a jiné, které mohou být relevantní. Podkapitola týkající se specializace konzultanta bude pravděpodobně podrobnější než ostatní. Lékař se také může rozhodnout, že vynechá informace, které nejsou pro konzultaci relevantní. Například, ortopedista konzultoval případnou zlomeninu nohou nemusí zahrnovat vyšetření ucha při hodnocení pacienta.
Popište všechny výsledky příslušných testů, které jsou k dispozici k přezkoumání, s nadpisy "Laboratorní studie" a "Diagnostické studie". Mohou to zahrnovat výčet specifických testovacích hodnot a zda jsou tyto hodnoty v normálních mezích. Může také zahrnovat výsledky všech již provedených snímků, jako je například rentgenové záření nebo zobrazování pomocí magnetické rezonance.
Použijte nadpis "Posouzení" nebo "Imprese", abyste vyjádřili odborný názor na stav pacienta na základě historie, fyzické prohlídky a laboratorních studií. Profesní posudek konzultanta bude relativní vzhledem ke své odbornosti s ohledem na další podmínky, které pacient může mít. Konzultant může uvést pravděpodobnou diagnózu nebo několik možných diagnóz. Konzultační alergik by například mohl zvážit, zda kožní vyrážka pacienta není způsobena potravinovou alergií, nýbrž základním stavem kůže.
Vysvětlete kroky potřebné k řešení stavu pacienta pomocí nadpisu "Plán" nebo "Doporučení". V příkladu v kroku 6 může alergik nařídit nebo doporučit pokynu lékaře, aby mohl provést test citlivosti na potraviny nebo může navrhnout další postoupení dermatolog. Tato část by měla uvádět, zda jsou s konzultantem zapotřebí nějaké následné schůzky.
Uzavřete konzultační zprávu nebo dopis s větou nebo odstavcem, které děkují ošetřujícímu lékaři za zapojení ošetřujícího lékaře do péče o pacienta. Kontaktní informace by měly být uvedeny v sekci, je-li to potřeba. Pokud se jedná o vyšetření pacienta, konzultant by měl uvést, zda bude pokračovat ve sledování pacienta spolu s ošetřujícím lékařem.
Tip
Lékařská zařízení mají často jedinečné formáty a požadavky na své lékařské zprávy. Uchovávejte šablonu před vámi, zatímco diktujete, abyste pomohli udržet vaše myšlenky nařízené a vaše zpráva na cestě.
