SOAP znamená "subjektivní, objektivní, posouzení, plán" - poskytuje standardizovanou metodu zápisu poznámek. Poznámky k SOAPu používají mnozí odborníci, včetně sociálních pracovníků, lékařů, poradců a psychiatrů. SOAP poznámky byly nejprve vyvinuty v roce 1964 jako prostředek k poskytnutí přesných záznamů o historii pacienta, detailech případů, prognóze, léčbě a výsledcích. Prostřednictvím použití každé ze čtyř oblastí v této metodě vedení záznamů sociální pracovník dokumentuje počáteční problémy, kroky k vyřešení problému a konečné výsledky těchto ošetřovacích kroků.
$config[code] not foundDokončete subjektivní část poznámek SOAP na základě informací získaných klientem. To by se mělo zaměřit na problém, který přivedl klienta do styku se sociálním pracovníkem, na to, jak klient chápe problém, jak ovlivňuje jeho život a co doufá, že najde, pokud jde o pomoc nebo léčbu. Tato část zahrnuje všechny relevantní informace poskytnuté klientem, ale měla by být co nejkratší a nejpřímější. Může také obsahovat informace od jiných lidí, včetně lékařů, rodinných příslušníků nebo sousedů.
Napište cílovou část poznámky tak, aby obsahovala všechny faktické informace. To zahrnuje jak osobní pozorování klienta sociálního pracovníka, tak i veškeré objektivní informace z externích zdrojů, jako jsou lékařské zprávy nebo výsledky psychiatrických testů. Vyvarujte se úsudku nebo používání štítků k popisu klienta.
Do posudzovací části poznámek SOAP zahrňte své odborné stanovisko. Jedná se o získání informací poskytnutých v prvních dvou částech a jejich použití k závěrečnému závěru o problému a potřebách klienta. Posouzení by mělo rovněž zaznamenat možné oblasti dalšího vyšetřování nebo testování, které by vedly k řádnému zacházení s jednotlivci nebo členy rodiny.
Popište závěrečná doporučení nebo ošetření, které klient použije v části plánu SOAP poznámky. Může se jednat o informace, jako jsou například postoupení externích agentur nebo konzultace potřebné sociálním pracovníkem s jiným odborníkem týkajícím se klienta. Konečná rozhodnutí týkající se dalších kroků, včetně odvolání z jakéhokoli dalšího řízení, by měla být uvedena v této části.
Tip
Nahrajte informace během nebo bezprostředně po setkání s klientem, abyste zajistili přesnost záznamů.
Napište všechny poznámky SOAP v černém peru pro snadné čtení a kopírování.
Varování
Nezůstávejte prázdné mezery mezi částmi sestavy a vyvarujte se zapisování okrajů nebo pozdější přidávání dalších informací. To lze použít v pozdějších soudních řízeních, aby zpochybnily platnost zprávy.
