Dokumentování péče a léčby, které každý pacient obdrží, je primární povinností sestry. Ačkoli někteří mohou tvrdit, že dokumentace není tak důležitá jako přímá péče o pacienta, správná dokumentace skutečně pomáhá zbytku lékařského týmu poskytnout efektivní léčbu. Tyto informace slouží k plánování a úpravě průběhu léčby pacienta ak přesnému vyúčtování za služby. Dále dokumentace chrání zdravotní sestru před nezákonným oblečením. Správné mapování je zásadní pro ochranu zdravotnického zařízení a zdravotních sester před soudními opatřeními a pro zajištění co nejlepší péče pro pacienty.
$config[code] not foundRelevantní informace
Sestry dokumentují základní zdravotní informace, jako jsou vitální znaky pacienta, stížnosti, objednané lékařské testy a jejich výsledky. Kromě toho mohou sestry zaznamenávat příznaky nebo chování, které osobně svědčí. Jedná se o objektivní poznatky týkající se zdraví pacienta, spíše než o subjektivní názory na pocity nebo postoje pacienta. Sestry zaznamenávají také při podávání léků a léků; lékaři objednávají; a případné změny stavu pacienta. Zatímco pacientova lékařská diagnóza je důležitou součástí kompletní grafu, zdravotní sestry nedělají diagnózu; toto je odpovědnost lékaře.
Jasné a přesné záznamy
Sestry musí dokončit záznamy pomocí čitelného rukopisu. Grafy by měly obsahovat pouze faktické informace a nikoli názory zdravotní sestry. Zkratky by měly být používány pouze v případě, že jsou schváleny zásadami zdravotnického zařízení a musí být používány důsledně. Sestry by měly dokumentovat péči co nejdříve po léčbě a grafy by měly obsahovat čas, kdy byla věnována péče.
Video dne
Přinesl vám Sapling Přinesl vám SaplingOprava chyb
Je nelegální měnit lékařský záznam pacienta. Pokud zdravotní sestra při psaní záznamu učiní chybu, správný způsob, jak tuto chybu napravit, je nakreslit čarou chybu a podepsat nebo iniciovat změnu. Pro vymazání chyb nepoužívejte korekční kapalinu. Zdravotní sestra navíc nesmí ničit lékařské záznamy ani provádět zpětné záznamy.
Právní aspekty
Správné mapování nejen usnadňuje kvalitní péči, ale pacientské grafy jsou také primárním důkazem ve zdravotnických praktikách proti zdravotním sestrám. Každý stát má status omezení nebo omezenou dobu, během které může pacient podat žalobu. Například v Pensylvánii je limitován dva roky. Přezkoumání grafu umožňuje zdravotním sestrám, aby si vzali zpět případ a kroky, které provedli, a také umožňují právním zástupcům přezkoumat léčbu poskytovanou pacientům. Pokud zdravotní sestra nedokáže přesně vyplnit graf, může být její povinnost považována za nedbalou.
Elektronické lékařské záznamy
Některá zdravotnická zařízení používají elektronické lékařské záznamy, které vyžadují stejné správné kroky jako papírové záznamy. Sestry musí zajistit, aby záznamy byly přesné a obsahovaly všechny požadované informace. Kromě toho musí zdravotní sestry chránit přístupové heslo, aby nemohlo docházet k manipulaci s nimi. Po zadání poznámek a dokumentace si zdravotní sestry musí zachránit svou práci a zavřít obrazovku za účelem ochrany soukromí pacienta.
